大咖经验 | 罗建方:AWE与ADR的选择与切换

作者 门诊新视野 4天前 1
繁體中文

导丝顺利通过闭塞段,是CTO病变开通中技术最具挑战性的环节。在CTO开通失败的原因中,导丝无法顺利通过占第一位(85%)。随着介入技术的发展,开通CTO病变的方法也在不断革新,对不同正向、逆向技术进行有机选择和组合是手术成功的关键。在近期举办的广州CTO峰会上,来自广东省人民医院的罗建方教授针对AWE与ADR技术的应用与切换进行了详细阐述。

开通CTO的四种方式为:正向导丝开通(AWE)、正向内膜下回真腔(ADR)、逆向内膜下回真腔(RDR)、逆向导丝开通(RWE)。对于复杂CTO病变的患者而言,尝试两种及以上开通策略有利于提高病变开通的成功率。CONSISTENT CTO研究数据显示,CTO术中采用两种术式的占比约为41.1%,采用三种术式的占比约为9.1%。其中,内膜下再入真腔策略约占成功开通例数的一半。最终手术成功使用的术式比例为:正向/逆向导丝开通 vs. 正向/逆向内膜下再入真腔开通≈1:1。

ADR技术发展历程

最先出现的是平行导丝技术(parallel wire technique),包括“跷跷板”导引钢丝技术(see-saw wire technique)与在IVUS指导下的ADR。在此基础上改进效率后,出现了内膜下寻径重回真腔技术(subintimal tracking and re-entry,STAR),包括Mini-STAR技术、Contrast assisted与Balloon assisted的STAR技术。随后,为进一步减少损伤诞生了限制性正向内膜下寻径技术(limited antegrade subintimal tracking,LAST)。目前,ADR技术更好掌控(工具化),可应用CrossBoss及Stingray专用球囊及钢丝。CrossBoss导管可使导丝在真腔或内膜下安全快速穿过病变;Stingray球囊导管可精准定位,并使导丝从内膜下回到真腔;Stingray Guidewire具有预塑形带有探针的头端设计,方便导丝从内膜下回到真腔。

ADR“标配”工具与“4S”关键点

ADR的“标配”工具分为以下6类:1. 入路与指引导管。8F正向入路,7F逆向入路;强支撑力指引导管,左冠:Convey LBU、EBU、XB。右冠:AL。2. 导丝。Workhorse导丝;ADR关键性导丝:Fielder XT、Pilot 200、Miracle 6/12、Stingray Wire、Conquest Pro。3. 球囊。1.5-4.0 mm球囊;1.5 mm用于打开近端纤维帽,3.0 mm用于Trapping。4. 微导管。Corsair 135 cm;Finecross 130 cm。5. CrossBoss及Stingray专用球囊及钢丝。6. 配件。5 ml&30 ml注射器。

ADR“4S”关键点分别为稳定(Stabilize)、抽吸(Straw)、穿刺(Stick)、交换(Swap)。罗建方教授表示,在ADR技术的操作过程中,进入假腔后应预防血肿、导丝深度、减少所有器械在假腔中的操作,以免血肿过大,导致难以重回真腔。当假腔出现血肿时,可以利用Stingray球囊和导丝形成负压,使内膜下空间缩小,球囊紧贴内膜更利于回到真腔。此外,也可以利用8F指引导管嵌顿开口之后再抽吸形成负压。而当穿刺成功且逆向造影显示球囊已进入真腔后,往往需要更换导丝。

CrossBoss First研究

2017年美国经导管心血管治疗学术会议(TCT)上公布的CrossBoss First研究,旨在比较正向内膜下重回真腔技术(ADR)与标准导丝升级技术(AWE)作为初始开通CTO策略的优劣。研究共纳入246例将行冠脉介入手术的CTO患者,随机分为CrossBoss导管组(122例)与标准导丝开通组(124例)。两组患者病变部位、钙化程度、近端血管迂曲情况见Figure 1,CTO近端纤维帽形态、闭塞长度、CTO评分见Figure 2。研究结果显示,两组临床终点相似,见Figure 3。

Figure 1


病变部位、钙化程度、近端血管迂曲情况



Figure 2


CTO近端纤维帽形态、闭塞长度、CTO评分



Figure 3


首次通过病变与通过病变成功率




尽管结果显示两种策略的临床终点无差异,但该研究数据可以为我们带来一些启示。CrossBoss导管组中50%的患者需要应用ADR技术,42%的患者要借助导丝实现通过。目前我们对于CrossBoss的理解是,它只是一种钝性分离导管,并不能对所有病变实现完全、成功的通过;而标准导丝开通组的J-CTO评分≥2分者中,50%患者可以完全正向导丝通过,剩下50%患者则需要逆向及ADR技术协助完成。

总 结

罗建方教授总结AWE操作中ADR的切换时机如下:1. 前向导丝无限接近真腔时(至少两个投照位确定);2. 已尝试平行导丝或单导丝重导向失败后(未形成大血肿);3. 前向导丝进入闭塞段后方向不明,启动逆向或于近端纤维帽附近启动ADR。




本文内容为《门诊》杂志原创内容 转载须经授权并请注明出处。

门诊新视野 微信号:ClinicMZ

《门诊》杂志官方微信

长按,识别二维码,加关注

免责声明

微信公众号(www.wxnmh.com)本站文章均来自网友的提交,本站收录只为方便网友在电脑端阅读微信最新最热门的文章及朋友圈热文,不对原文做任何更改或添加,版权归原作者所有,如有权益问题请及时与我们联系(邮箱 : puttyroot?163.com(问号换成@))处理。

返回
心血管领域
文章数
237
微信号
ClinicMZ