不开胸不赔、支架手术不赔,重疾险为何不“保险”?

作者 大河微医 8天前 3
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日前,媒体报道一名重大疾病保险消费者,出现严重冠心病症状后,紧急接受了冠状动脉支架手术。但在理赔过程中,保险公司却以消费者未按合同约定选择开胸手术为由,拒绝理赔。此事一经报道,在网络和消费者群体中引起轩然大波。



近年来,随着微创技术不断进步,在面对急危重症的救治时,医生和患者大多选择创伤小、恢复快的介入方式手术。而相关保险产品在免责条款中,却固守10余年前的重大疾病定义。



如何让重疾险真正对大病“有保”?选择哪种重疾险产品“性价比”更高?


大河报·大河客户端记者对此进行了调查。



事件


冠心病做介入手术保险公司拒绝理赔 


2017年3月,徐先生因反复胸闷到医院治疗,经检查其“心脏血管堵塞已经超过了99%,需要立即进行支架手术”。随后,医院为其实施经皮冠状动脉腔内成形术、经皮冠状动脉支架术,置入支架3枚,住院前后花费超10万。


医生称,根据徐先生当时的病情分析,其接受支架手术的不良事件发生率在2%左右,而实行开胸手术的不良事件发生率在8%左右。


出院后,徐先生向保险公司理赔被拒。


理由是,徐先生选择的手术方式,不符合保险合同的理赔条件。按照合同约定,徐先生只有实施了“开胸进行的冠状动脉旁路移植手术”,才符合重大疾病的约定。


而“冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内”,因此,法院以徐先生选择的支架术,不在附加重疾险约定的保障范围为由,支持了保险公司不予理赔的决定。


调查


 重疾险免责条款何其多


重大疾病保险,是指由保险公司经办的以特定重大疾病,如恶性肿瘤、心肌梗死、中风等为保险对象,当被保人患有上述疾病时,保险公司按照约定支付给被保险人一定的金额。


消费者在购买保险时,推销员大多会说只要有诊断证明,就可获得理赔,哪怕放弃治疗,保险公司也不干预。但很多消费者在购买产品时,却忽略了合同的免责条款。


业内人士称,根据相关规定,成年人重疾险产品的保障范围必须包括25种重大疾病。其中,发生率和理赔率最高的6种疾病是:恶性肿瘤(不包括部分早期恶性肿瘤)、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病等,“差不多有九成以上的理赔,都是这几种疾病。”该人士说。


除了徐先生遭遇的冠状动脉手术必须“开胸”之外,绝大多数重疾险的条款中,同样强调某种疾病必须“开胸”,才给予理赔。


以某重疾险的合同条款为例,其同样约定心脏瓣膜手术,必须实施了“开胸进行的”心脏瓣膜置换或修复的手术;主动脉手术,必须实施了“开胸或开腹进行”的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。且主动脉仅包括胸主动脉和腹主动脉,而不包括分支血管。就连上述6种高发重疾中,也是各有各的限制条款。


疑问


 保险产品约定的治疗方式,是否已经过时?


没有采用开胸手术,难道就不是重大疾病了吗?


有观点认为,判断一个疾病是否严重,是要看疾病本身,或者看医生的评价分析,而不能简单地以治疗方式界定。


据了解,中国保险业协会与中国医师协会从2007年4月开始实施的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中,对25种重大疾病进行了统一的定义。


其中,涉及严重冠心病的,即是冠状动脉搭桥术。不过,此规范已执行有11年,在众多业内人士看来,随着微创手术的发展,严重冠心病的治疗方式也已经得到了很大的改进,如果还是限定使用一种治疗方式,这样就严重限制了患者的权利。


“比如有的患者年届八旬,身体条件很差,开胸手术风险非常大,怎么办?只能采用内科介入手段治疗。”郑州市心血管病医院心内科二病区主任赵育洁认为,心脏支架为介入手术,相对来说比较简便,损伤小,有出血少和伤口恢复快的优点,尤其是对于急性心肌梗死患者支架手术可以快速开通血管,挽救生命。


因此,保险公司限定开胸才理赔的治疗方式“与现代医学技术相比非常滞后,远远落后于目前的临床实践。”


赵育洁说,内科介入技术现已发展到了第三代,很多之前认为不能实施的介入手术,目前都已在国内开展。以冠心病的治疗为例,目前至少有九成患者接受了内科支架手术,另有一部分病情复杂的患者,需要实施外科开胸手术。


对此有律师也认为,保险是否理赔,应以事故是否发生作为条件,而不是以当事人选择的手术方式来界定,否则严重限制了病患选择合理的或是先进的医疗方式。


探因


保险公司要减少理赔损失,所以条款“复杂在所难免”


保险产品的保障范围和功能越来越多,满足了消费者各式各样需求,但在内部人士看来,保费的增长,要远远大于责任的增长,所以导致产品性价比走低。


某大型保险公司郑州分公司负责人说,各家保险公司的重疾险新产品层出不穷,竞争激烈程度空前高涨,“大家都要完成各项指标任务,多卖产品,减少理赔支出”。相对于车险和其他疾病保险,重疾险更专业,且能给保险公司带来更多收益。因此,重疾险保险条款“复杂一些,也是在所难免”。


该负责人表示,目前重疾险的争议主要集中在购买时的承保疾病,与免责条款、合理索赔与理赔时效上。“客户买了重疾险,理赔时才发觉很多情况属于免责条款。”此时,消费者罹患重病的急切获赔心理,与保险公司的层层限制,就产生了激烈矛盾。


对此,该人士善意提醒消费者,重疾险并不能替代所有健康险。


该险种只有在被保险人发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时,才能给付保险金;


其次,重疾险承保的疾病,并非越多越好。


承保病种越多,价格越高。


而有些疾病的发病率是很低的,涵盖稀有疾病特别多的产品,并不划算。


希望


保险条款尊重被保险人接受合理治疗的权利


业内人士称,虽然很多重疾险消费者,在与保险公司的诉讼中失败,但也有部分消费者,获得了应得的理赔。


2014年,山西的郭女士因为凶险的“主动脉夹层”被送进医院,医生表示,如果进行胸廓切开手术,危险大,可能危及生命安全,瘫痪的几率非常高。后为其实施了“主动脉夹层腔内隔绝术”(介入手术),后找保险公司理赔被拒。


随后法院审理认为,健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准,应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。保险条款把必须采用开胸开腹治疗,作为给付保险金的条件,没有尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,与《健康保险管理办法》规定相悖。所以支持了郭女士的诉讼请求。


河南大豫律师事务所主任律师张伯承说,保险合同固然具有法律约束力,但前提必要条件是合同内容不违背诚信、公平原则,不得违反法律的规定。


“投保人为得到理赔,承受大的治疗痛苦而放弃痛苦少、更先进的治疗方式,此种限制性约定不合理的同时,亦是对社会医疗公共资源的可以避免的浪费!”张伯承说,尽量减少、避免此类纠纷,对于消费者和保险公司以及整个保险行业,都是有益的。


对于各种各样的保险“陷阱”

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大河报·大河客户端 记者 魏浩 


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