聚焦临床 | 应用短期胰岛素强化治疗达到“水落船低”效果的精彩病例分享

作者 idiabetes 7天前 2
繁體中文

编者按胰岛素强化治疗是目前强化血糖控制的重要方案之一。现有研究证据和权威指南均肯定强化降糖治疗的临床获益。本文分享了一例有明显高血糖症状,且伴有多种合并症的2型糖尿病(T2DM)患者的治疗方案。患者起始采用“1+3”即基础+餐时胰岛素的短期胰岛素强化治疗方案,并佩戴瞬感血糖监测仪实时监测血糖变化,及时调整胰岛素剂量。治疗6天后,患者血糖控制达标,予以停用餐时胰岛素,更换为“1+OADs”即基础+口服降糖药治疗方案,确保降糖疗效和安全性同时,患者的用药远期依从性得到显著提高。


一般信息

患者男性,39岁,因“多尿、多饮5年,加重伴手足麻木1月”就诊。


病史

患者5年前无诱因出现多尿,饮水量较前增多,日饮水量2500 ml左右,无明显乏力、消瘦,查空腹血糖8.0~9.0 mmol/L,于当地医院诊断为糖尿病。曾短期口服二甲双胍,血糖改善不明显,遂停药,近1年未予任何降糖药治疗,自测空腹血糖10.0~13.0 mmol/L,餐后血糖13.0~19.0 mmol/L。近1个月感多尿、多饮症状加重,伴双侧手足麻木、酸胀感,无肢体活动不灵,遂就诊于我科门诊,查空腹血糖14.59 mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c)9.9%,尿常规示酮体+,为系统治疗入院。病程中无头晕、头痛,无视物模糊及飞蚊症,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无胸闷、憋气,无夜尿频及泡沫尿。自发病以来,患者神志清楚,精神可,饮食、睡眠可,小便同前,大便正常。


查体

体温36.3℃,心率81次/分,脉搏20次/分,血压148/93 mm Hg,体重指数(BMI)28.7 kg/m2


查体:神志清楚,精神可。无深大呼吸,呼气无烂苹果味。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律齐,未闻及杂音。腹软,无压痛。双下肢无水肿,双足10 g尼龙丝试验(3/3)对称引出,双足针刺觉及震动觉对称存在。


主要诊治经过

入院后完善一系列相关检查(表1)。踝-肱指数(ABI):右1.16,左1.18。心脏彩超:左室射血分数正常(67.7%,二三尖瓣轻度反流。腹部B超提示:脂肪肝、胆囊息肉。眼底检查示:视网膜可见散在微血管瘤及出血点。下肢血管超声示:双下肢动脉粥样硬化。颈动脉、椎动脉超声未见明显异常。尿微量白蛋白肌酐比值(ACR):9.35 mg/g。 


表1. 实验室检查


根据检查结果,患者主要诊断为2型糖尿病(T2DM) 糖尿病酮症 糖尿病性视网膜病变(非增殖期) 糖尿病大血管病变。该患者治疗目标是HbA1c<7.0%,空腹血糖(FPG)4.4~7.0 mmol/L,餐后2小时血糖(PPG)<10 mmol/L。入院后在生活方式干预基础上,给予每日多次胰岛素皮下注射联合二甲双胍强化降糖治疗,佩戴瞬感血糖仪实时监测血糖波动,根据血糖监测结果及时调整胰岛素剂量。治疗第3天,餐后血糖仍未达标,予以追加“阿卡波糖50 mg TID”治疗。治疗6天后,患者血糖控制达标,高糖毒性解除,为简化治疗方案,予以停用餐时胰岛素治疗,更换为基础胰岛素联合OAD控制血糖,动态血糖监测示患者血糖控制良好。


强化治疗期间,该患者血糖控制逐渐改善,血糖监测显示,FPG 5.9 mmol/L,PPG 8.7 mmol/L,瞬感血糖监测示每日葡萄糖平均值从10.4 mmol/L降至5.4 mmol/L;且血糖处于目标范围内的时间逐渐增加。而且,整个治疗过程中,低血糖发生次数很少(图1)。


治疗1周后,患者血糖控制达标,为简化治疗方案,将4针强化胰岛素方案转换为基础胰岛素+OADs治疗方案,即在生活方式干预下,采用“甘精胰岛素22 u联合阿卡波糖100 mg TID+二甲双胍500 mg QID”,并佩戴瞬感血糖仪监测血糖变化。动态血糖监测显示,患者出院后血糖控制平稳,FPG 7.2 mmol/L,PPG 8.6 mmol/L,未发现低血糖事件(图2)。


图1. “1+3”胰岛素强化治疗方案后,患者血糖控制达标


图2. 调整为“1+OADs”方案后,患者血糖平稳达标,低血糖风险小


主要诊断

2型糖尿病

    糖尿病酮症

    糖尿病性视网膜病变(非增殖期)

    糖尿病大血管病变

非酒精性脂肪性肝病

胆囊息肉

高尿酸血症

脂代谢紊乱


知识回顾及病例分析

中国《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》推荐,针对新诊断T2DM患者,即HbA1c>9%或FPG>11.1 mmol/L或伴有明显高血糖症状者,胰岛素强化治疗可以去除高糖毒性对胰岛细胞的损伤,明显修复β细胞功能,近一半患者得到1年以上的临床无药缓解,其余患者有助于简化后续治疗方案。对于口服药联合治疗血糖仍明显升高,或经充分剂量调整的起始胰岛素治疗,血糖仍未达标或血糖波动大的非新诊断T2DM患者,采用胰岛素强化治疗方案在较短时间内可以缓解高糖毒性,部分恢复胰岛功能,维持血糖长期达标,减少各种远期并发症的发生。


临床工作中,对于血糖控制差的非危急重症患者的血糖管理,《中国住院患者血糖管理专家共识》推荐胰岛素强化治疗优选基础-餐时胰岛素方案。与其他胰岛素方案相比,该方案更加符合生理胰岛素分泌,降糖效果佳,血糖波动小,血糖达标快,低血糖风险小,且住院时间短,性价比更高。此例患者入院时HbA1c已高达9.9%,通过每日多次胰岛素强化治疗方案达到快速降糖、解除高糖毒性的效果,同时佩戴瞬感血糖仪监测血糖变化,及时调整胰岛素剂量,减少低血糖发生。在此强化治疗方案中,起始甘精胰岛素及门冬胰岛素,联合二甲双胍和阿卡波糖,通过瞬感血糖仪实时监测结果,患者切身体验到首先控制空腹血糖达标带来的“水落船低”效果。治疗6天后,血糖控制达标,高糖毒性既已解除,停用餐时胰岛素,调整为“1+OADs方案”,即基础胰岛素联合口服降糖药物治疗方案。该治疗方案的优势是低血糖风险小,不影响体重,保持良好降糖效果同时,治疗更为简单方便,依从性得到明显提高。


专家简介

于楠

北京大学第一医院内分泌科主治医师

北京大学医学部博士

擅长:糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病等

荣获

  • 2018年中华医学会北京分会糖尿病和内分泌学论坛论文交流一等奖

  • 北京大学第一医院大内科优秀主治医师称号

  • 在国内外核心期刊上以第一作者发表学术文章十余篇


(来源:《国际糖尿病》编辑部)




版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际糖尿病》”


免责声明

微信公众号(www.wxnmh.com)本站文章均来自网友的提交,本站收录只为方便网友在电脑端阅读微信最新最热门的文章及朋友圈热文,不对原文做任何更改或添加,版权归原作者所有,如有权益问题请及时与我们联系(邮箱 : puttyroot?163.com(问号换成@))处理。

返回
同步传真国际糖尿病最新学术进展,为糖尿病临床、教研人员搭建一座与国际接轨的桥梁。
文章数
197
微信号
idiabetes