年轻男性心率200,急救人员一个动作终止心动过速

作者 医脉通心血管 5月前 6
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面对心率超快的心动过速,内心总是有些崩溃的。对于200次/分的宽QRS波群心动过速(WCT),该如何处理?本周我们通过一个病例,来介绍一个大家可能都不大常用的方法。


作者:刘严

单位:清华大学玉泉医院

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案例报告

患者男性,20岁,因突发心悸被急救车送入急诊科。患者在学习以准备期末考试时,突然感觉心悸,并伴有轻微的胸部不适和气短。喝了两杯水后,患者的症状没有好转,于是拨打了急救电话。


根据急救人员的记录,患者表现焦虑,血压110/80 mmHg,脉搏190次/分,心电图显示心动过速,心率200 bpm,表现为宽QRS波群心动过速(图1)。


图1 接诊患者时的心电图


急救人员指示患者屏住呼吸进行Valsalva动作。在第三次尝试时,心动过速突然终止,再次记录心电图(图2)。


图2 心动过速终止后的心电图


患者的体格检查和实验室检查均没有阳性发现,超声心动图显示心室功能和室壁运动正常,瓣膜也没有发现任何异常。遂安排患者出院,由他的初级保健医生继续随访。


什么是Valsava动作?


瓦氏动作(Valsalva manoeuvre)是由意大利解剖学家Antonio Maria Valsalva于1704年提出并命名。对于这个名词,我们并不陌生,在书上经常能够看到,但是说起临床应用,只能是“呵呵”了,很多人可能还只是处于纸上谈兵的阶段。


Valsalva试验是令患者行强力闭呼动作,即深吸气后紧闭声门,再用力做呼气动作,呼气时对抗紧闭的会厌,通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态,进而达到诊疗目的的一种临床生理试验。由于在操作上具有简便、实用及无创等优点,Valsava动作在临床上沿用已久。


Valsava动作可以兴奋迷走神经,阻断房室结传导,增加胸腔内压力,减少静脉回心血量,在临床上主要用于:


● 终止阵发性室上性心动过速


● 鉴别心脏杂音的性质和来源:如,通过Valsalva动作,左右心发生的杂音一般均减弱,但肥厚型梗阻性心肌病杂音增强,二尖瓣脱垂患者杂音延长,主动脉瓣狭窄患者杂音减弱,二尖瓣关闭不全患者杂音减弱。


● 心房扑动诊断:心房扑动不容易诊断时,屏气试验可以改变心房扑动的房室传导比例,有利于扑动波暴露。


● 用于右心声学造影:在食道超声检查时,进行右心声学造影,Valsalva动作后3-5个心动周期左心系统显影,提示卵圆孔未闭;超过5个心动周期,考虑肺动静脉分流。


● 对可疑III导联Q波鉴别:III导联Q波较深,不能确定也不能排除下壁心肌梗死,屏气后Q波更小即可排除。


● 诊断呼吸性窦律不齐:呼吸性窦律不齐,屏气后窦性心律不齐基本消失。


● 诊断呼吸性QRS波形态改变:显著的QRS形态及振幅改变,屏气后形态基本一致。


作为一个无创伤性的急诊治疗方法,Valsalva动作虽然可以安全地终止室上性心动过速发作,但是由于做得不到位,实际应用成功率较低只有5%~20%,目前临床应用并不多。多数患者还是不得不到急诊室接受静脉注射抗心律失常药物治疗,或是紧急电复律。


什么是改良的Valsava动作?


为了改变Valsalva动作临床成功率较低的情况,REVERT研究改进了Valsalva动作,结果发表在2015年8月份的《柳叶刀》(Lancet)杂志上。改良的Valsalva动作让患者在半卧位憋气之后立即平卧,并由他人抬高其双腿。


研究显示,改良的Valsalva动作,较传统半卧位可显著提高室上性心动过速的复律成功率。此前仅有17%可成功恢复窦性心律,而改进动作后治疗成功率可达43.5%。因为通过简单调整姿势,就可使患者回心血量增加,从而增加Valsalva动作的成功治疗率,很有临床意义,也避免了一大部分患者不得已注射腺苷而产生的濒死感等不良反应。


改良的Valsalva动作使得憋气动作达到了一个标准,相当于产生40 mmHg的张力,并且通过抬高双腿使得回心血量增加,虽然只是简单的改进,却使得几乎50%的患者达到复律。


Valsalva动作怎么做?


来看看两种方法的区别:


Valsalva动作:


(1)保持45°半卧位不变;

(2)用力吹气15秒,在40 mmHg的压力水平下维持15秒,操作者以口头指令帮助患者达到目标压力并维持足够的时间;

(3)等待60秒,复测心电图。


改良的Valsalva动作:


(1)45°半卧位,用力吹气15秒钟并推开10ml的注射器(相当于产生40 mmHg的张力);

(2)吹气结束后立即仰卧,同时助手举起患者双腿至45°-90°,维持15秒;

(3)1 5 秒后回到半卧位,在半卧位保持45秒后复查心电图。



●注意:Valsalva动作时间不可过长,不然会导致脑血流和冠脉血流的减少。


回到病例

患者在出院后再发心悸,最终转诊至心脏电生理专家。患者第一份心电图表现为电轴左偏,QRS波形形态呈左束支阻滞。转复后心电图显示正常窦性心律,对于心电图的分析没有证据表明患者存在预激或束支传导阻滞,也不存在Brugada图形,所有导联都有非特异性ST-T变化。


兴奋迷走神经的Valsalva动作有效表明房室结参与了心动过速的产生。经过电生理检查,最终患者被诊断为“房室结折返性心动过速”,经过射频消融治疗成功终止心律失常。


最后,让我们来看一个改良复律成功的病例视频,大家遇到合适的病例时可以尝试这种方法!



参考文献:

[1] Appelboam, Andrew, Reuben, et al. REVERT trial collaborators. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015; 386(10005): 1747-1753.

[2] Chirag M. Sandesara. Wide Complex Tachycardias: Demystifying the Differential Diagnosis. January 30, 2011.

[3] 焦曦, 吴亮. Valsalva动作在心血管疾病中的临床应用[J]. 中国现代医药杂志. 2016, (05): 102-104.


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